Fer van der Beek

B.A.T.C complementaire praktijk

Anamnese 

Gegevens cliënt:

Naam: …………………………………………………………………………………………….

Adres: …………………………………………………………………………………………….

Woonplaats: ………………………………………………………………………………….

Postcode: ……………………………………………………………………………………….

Beroep: ………………………………………………………………………………………….

E-mail: ……………………………………………………………………………………………

Telefoon: ……………………………………………………………………………………….

Geb. datum: ………………………………………………………………………………….

Huisarts/ specialist: ……………………………………………………………………

Zorgverzekeraar: ………………………………………………………………………….

Aanvullend verzekerd voor alternatieve zorg?       Ja/Nee.

Wat is je voornaamste klacht?

Hoofdklacht?........................................................................................................................................

Wat is de aard van de klacht?..............................................................................................................

Waar zit de pijn/locatie?......................................................................................................................

Wat beïnvloed de pijn?........................................................................................................................

Wanneer is de klacht begonnen?........................................................................................................

Wat is de ernst van je klacht?..............................................................................................................

Is er een verborgen oorzaak?..............................................................................................................

Hoe is je algemene gezondheid?...............................................................

………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………..

·       Gebruik je antibiotica?..............................................................................

·       Heb je hartklachten of hartafwijkingen?..................................................

·       Gebruik je bloedverdunners?...................................................................

·       Heb je hoofdpijn?...................................................................................

·       Haarverlies………………………………………………………………………………………….

·       Concentratiestoornis?.............................................................................

·       Leeg hoofd?.............................................................................................

·       Slecht horen……………………………………………………………………………………….

·       Slecht zien……………………………………………………………………………………………

·       Slecht ruiken……………………………………………………………………………………….

·       Slechte smaak?........................................................................................

·       Slechte mondgeur……………………………………………………………………………….

·       Oorsuizingen?..........................................................................................

·       Hoge tonen of lage tonen?......................................................................

·       Duizeligheid?...........................................................................................

·       Aften?......................................................................................................

·       Lippen? Droge mond?..............................................................................

·       Keelontsteking/droge mond?..................................................................

·       Verslik je je makkelijk?.............................................................................

·       Neusverkoudheden?................................................................................

·       Sinitus?.....................................................................................................

·       Gebruik je medicijnen met een gele sticker? ……………………………………….

·       Heb je rugpijn?.........................................................................................

·       Spierpijn? Krampen? Stijfheid?................................................................

·       Gewrichtspijnen?.....................................................................................

·       Zwaartegevoel in de benen?....................................................................

·       Gezwollen voeten en benen?..................................................................

·       Tintelingen? Dood gevoel?......................................................................

·       Ben je korter dan 3 maanden zwanger? ………………………………………………

·       Heb je koorts?..........................................................................................

·       Heb je osteoporose(botontkalking)? …………………………………………………..

·       Heb je veel pijn?  Cijfer hoger dan 5?......................................................

·       Heb je kanker?.........................................................................................

·       Heb je steenpuisten?...............................................................................

·       Heb je extreme vermoeidheid?...............................................................

·       Heb je een besmettelijk huidaandoening?..............................................

·       Heb je infecties zoals griep/verkoudheid?  Corona?...............................

·       Doe je aan sport?....................................................................................

·       Heb je blessures?....................................................................................

·       Heb je een hoge bloeddruk?...................................................................

·       Heb je nierproblemen?...........................................................................

·       Heb je schilklierproblemen?...................................................................

·       Heb je een allergie? (Notenallergie) ……………………………………………………

·       Heb je langdurige klachten?...................................................................

·       Heb je last van duizeligheid?..................................................................

·       Heb je een aandoening? …………………………………………………………………….

·       Ben je eerder voor deze klacht behandeld?..........................................

·       Ben je elders onder behandeling voor deze klacht?..............................

·       Gebruik je alcohol of drugs?...................................................................

·       Gebruik je supplementen?.....................................................................

·       Welke? ………………………………………………………………………………………………

·       Gebruik je medicijnen?  Welke?

…………………………………………………………………………………………………………..        

Hebben een of meerdere gezinsleden dezelfde of gelijkwaardige klacht?

………………………………………………………………………………………………………………..

Vroegere belangrijke ziektes? .....................................................................

………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………..

Heb je operaties ondergaan? ......................................................................

………………………………………………………………………………………………………………..

Ben je moe?

·       ‘s Morgens bij het opstaan?.........................................................................

·       Op een bepaald uur van de dag?.................................................................

·       Na een kleine inspanning?...........................................................................

·       Wanneer je niets te doen hebt?..................................................................

Ben je kouwelijk?

·       Waar voel je de koude?...............................................................................

·       Oppervlakkig of diep?..................................................................................

·       Handen? Voeten?........................................................................................

·       Of integendeel: heb je het warm?..............................................................

Transpireer je?

·       Koud of warm zweet?..................................................................................

·       Ook ’s nachts……………………………………………………………………………………………

·       Over het hele lichaam of welke plaatsen?...........................................

·       Heb je gemakkelijk koorts?.........................................................................

Hoe is je eetlust?

……………………………………………………………………………………………………………………………

·       Heb je veel dorst?.......................................................................................

·       Hoeveel drink je per dag?.........................................................................

Verteer je goed:

·       Vet (bijv. chocolade)?................................................................................

·       Alcohol?........................................................................................................

·       Zetmeel? (Bijv. aardappelen)?................................................................

·       Rauwkost (bijv. sla, ui)?.............................................................................

Vrouwen:

·       Is je menstruatie: overvloedig/weinig/stolsels/pijnlijk/te laat/te vroeg:

·       …………………………………………………………………………………………………………………………..

·       Wat is de kleur van uw bloedverlies? Rood? / bruin? / purper?

·       Witverlies?..............................................................................................................

·       Zwangerschap?.......................................................................................................

·       Bijzonderheden?.....................................................................................................

Urineer je moeilijk?

……………………………………………………………………………………………………………………………

Is je urine meestal helder? Donker?

……………………………………………………………………………………………………………………………

Zijn er seksuele problemen?

……………………………………………………………………………………………………………………………

Heb je last van?

·       Ademnood………………………………………………………………………………………………

·       Beklemming op de borst?...........................................................................

·       Hartkloppingen?.........................................................................................

·       Hoesten?.....................................................................................................

·       Slijm? Welke kleur?.....................................................................................

·       Pijn op de borst?.........................................................................................

·       Maagproblemen?.......................................................................................

·       Spijsverteringsproblemen?.........................................................................

·       Opgezette buik? Krampen?........................................................................

·       Verstopping? Diarree?...............................................................................

·       Liesbreuk? Aambeien?...............................................................................

Ben je:

·       Zenuwachtig/onrustig?..............................................................................

·       Opvliegend/snel geïrriteerd?.....................................................................

·       Veel aan het piekeren?..............................................................................

·       Depressief/down/verdrietig?....................................................................

·       Angstig?.....................................................................................................

·       Ben je uitbundig of gesloten karakter?..................................................................

·       Kun je snel beslissingen nemen?............................................................................

·       Ben je afhankelijk van anderen?............................................................................

Voel je je goed:

·       In je omgeving?......................................................................................................

·       In je familie?...........................................................................................................

·       In je beroepsleven?................................................................................................

Wanneer is/zijn de klacht(en) begonnen (welk jaar?) en onder welke omstandigheden?

………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………….

Wat is je hulpvraag? ..............................................................................................

…………………………………………………………………………………………………………………………

Wat is je behandeldoel? .......................................................................................

…………………………………………………………………………………………………………………………

Aldus opgemaakt en naar waarheid ingevuld:

Datum intakegesprek:                         Plaats:                              Handtekening:

…………………………………                          ………………….                   ………………………………………………

Print dit formulier uit en vul het in. 

Neem dit formulier mee naar de eerstvolgende afspraak.

Alvast bedankt!

Fer van der Beek.

B.A.T.C. Complementaire Praktijk
Massagetherapeut. O.A. voetreflex, Shiatsu, Lymphedrainage , Triggerpoint methodiek, enz.